Coarctação de aorta abdominal justarrenal associada à hipertensão renovascular e claudicação incapacitante: tratamento utilizando ponte ilíaco-birrenal e técnica "paving and cracking" / Coarctation of the abdominal aorta associated with renovascular hypertension and incapacitating claudication: repair with iliac-birenal bypass and paving and cracking technique

Resumo Coarctação da aorta abdominal é uma causa rara de claudicação de membros inferiores e hipertensão refratária. O tratamento é complexo e exige conhecimento de diversas técnicas de reconstrução vascular. Apresentamos um caso de coarctação ao nível das artérias renais, seu tratamento e revisão da literatura. Paciente feminina, 65 anos, com hipertensão refratária desde os 35 anos, utilizando cinco medicações anti-hipertensivas em dose máxima. Pressão arterial média de 260/180mmHg e claudicação incapacitante (menos de 20 metros) bilateral. Angiotomografia computadorizada demonstrou coarctação de aorta justarrenal de 4 mm de maior diâmetro, calcificação circunferencial no local da estenose e tortuosidade da aorta infrarrenal. Foi submetida a tratamento híbrido, com ponte ilíaco-birrenal e implante de stent Advanta V12 no local da estenose. A paciente evoluiu satisfatoriamente e, 60 dias depois da cirurgia, apresentava-se com uma pressão arterial de 140/80mmHg, em uso de apenas duas medicações anti-hipertensivas e sem claudicação.

Abstract Coarctation of the abdominal aorta is a rare etiology of intermittent claudication and refractory hypertension. Treatment is complex and requires knowledge of several vascular reconstruction techniques. We report a case of aortic coarctation at the level of the renal arteries, describing its treatment and presenting a literature review. Female patient, 65 years old, with refractory hypertension since the age of 35, using five antihypertensive medications at maximum doses. Blood pressure was 260/180mmHg and she had disabling claudication (less than 20 meters). Computed tomography angiography showed a 4mm coarctation in the juxtarenal aorta, with circumferential calcification at the stenosis site, and tortuous infrarenal aorta. Hybrid repair was performed with an iliac-birenal bypass and implantation of an Advanta V12 stent at the stenosis site. The patient's postoperative course was satisfactory, she was free from claudication, and her blood pressure 60 days after surgery was 140/80mmHg, taking two antihypertensive medications.

Hipertensión Arterial Secundaria ¿por dónde empezar? / Secondary Arterial Hypertension, where to start?

30 to 40% of the adult population worldwide has been diagnosed with hypertension, among these patients 5 to 10% of them could have a possibly curable condition. In order to recognize this special population, the clinician must perform a complete work up and be aware of the main underlying causes of secondary hypertension. Often this could be a goal difficult to accomplish. The purpose of this article is to discuss the most frequent causes of secondary hypertension and offer a diagnostic approach for these patients. Clinicians should never forget that drug-related hypertension is a common cause that is discovered only with the help of a good medical history.

Hipertensión arterial secundaria a displasia fibromuscular de la arteria renal. A propósito de un caso / Hypertension secondary to fibromuscular dysplasia of the renal artery. Report of a case

Se presenta el caso clínico de una paciente que debutó con hipertensión arterial (HTA) grado II realizándose los estudios sistematizados correspondientes para descartar patologías secundarias. Dentro de los estudios de primera línea en la valoración merece destacarse la ecografía Doppler renal por la información que ella aporta, orientado al diagnóstico de estenosis de la arteria renal. La identificación de una HTA de origen renovascular supone el hallazgo de una de las causas reversibles de hipertensión. Dentro de esta etiología la más frecuente es la displasia fibromuscular (DFM) que mejora con la corrección de la estenosis mediante técnicas quirúrgicas o percutáneas con angioplastia con balón o stent. El objetivo es presentar un caso clínico para mostrar la complejidad del proceso diagnóstico y la importancia que tiene la sospecha clínica para la corrección oportuna de este tipo de HTA reversible...

Hypertension due to angiodysplasia.

Renovascular hypertension is non essential hypertension, wherein anatomically evident arterial occlusive disease and increased blood pressures are related as cause and effect. The hypertension is due to renal ischemia. Angiodysplasia is an uncommon angiopathy associated with heterogeneous histological changes that may affect the carotid circulation and the visceral and peripheral arteries.

Management of renal artery stenosis - an update

The role of the renal vasculature in eliciting renovascular hypertension [RVH] was established in 1934, when Goldblatt et al. [1] in a classical experimental study demonstrated that partial obstruction of the renal artery increased mean arterial blood pressure [BP]. The pathophysiology of renal artery stenosis [RAS] is incompletely understood but has been postulated to be related to increased afterload from neurohormonal activation and cytokine release [2]. Atherosclerotic RAS [ARAS] is increasingly diagnosed in the expanding elderly population, which also has a high prevalence of arterial hypertension. There is still considerable uncertainty concerning the optimal management of patients with RAS. Many hypertensive patients with RAS have co-existing essential hypertension and furthermore, it is often difficult to determine to what degree the RAS is responsible for the impairment of renal function. There are three possible treatment strategies: medical management, surgery, or percutaneous transluminal renal angioplasty [PTRA] with or without stent implantation. The use of stents has improved the technical success rate of PTRA and also led to lower risk of restenosis, in particular for ostial RAS. PTRA with stenting has therefore replaced surgical revascularisation for most patients with RAS and has led to a lower threshold for intervention. The treatment of choice to control hypertension in fibromuscular dysplasia [FMD] is generally accepted to be PTRA [3]. In ARAS, on the other hand, the benefits with PTRA are less clear [4] and the challenge to identify which patients are likely to benefit from revascularisation remains unknown

nutcracker syndrome: an underdiagnosed cause for high grade varicocele

The nutcracker syndrome represents a clinical condition caused by compression of the left renal vein [LRV] between the superior mesenteric artery [SMA] and the aorta. One of its manifestations is left-sided varicocele. The aim of this study is to determine the prevalence of nutcracker syndrome in patients with primary and recurrent high grade left-sided varicocele. Fifty patients with primary and recurrent high grade left-sided varicocele were enrolled in this study. Color Doppler ultra-sonography [US] of renal vessels was done and diameter of LRV and peak systolic velocity [PSV] were measured in renal hilum and in site of compression of LRV be-tween SMA and the aorta and then magnetic resonance angiography [MRA] of renal vessels was done. Thirty six patients [72%] had primary high grade varicocele and 14 patients [28%] had recurrent high grade varicocele. Twelve patients [33%] with primary high grade varicocele and seven patients [50%] with recurrent varicocele had evidences of NCS in color Doppler US and MRA. The differences of LRV diameter in NCS group and in patients without NCS were statistically significant [P<0.001]. The differences of PSV in the LRV at the hilar portion in the NCS group and in the patients without NCS were not statistically significant. The differences of PSV in the LRV at the aortomesenteric portion in the NCS group and in the patients without NCS were statistically significant [P< 0.001]. In all patients with NCS, MRA showed dilatation and compression of LRV at site of passage between aorta and SMA. NCS should be suspected in patients with high grade primary and recurrent varicocele

Avanços na avaliação e no tratamento da hipertensão renovascular / Advances on evaluation and treatment of renovascular hypertension

A hipertensão renovascular é secundária à isquemia renal. É causada principalmente por doença aterosclerótica da artéria renal e displasia fibromuscular. A ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e suas conseqüências hemodinâmicas é o principal fator fisiopatológico. A investigação diagnóstica está indicada em pacientes com características clínicas sugestivas da doença. A avaliação é feita através de métodos não-invasivos, como a ultra-sonografia com Doppler, a ressonância nuclear magnética, a tomografia computadorizada espiral e a cintilografia renal com captopril. A avaliação invasiva com a arteriografia permanece o padrão-ouro no diagnóstico da hipertensão renovascular. Há duas escolhas possíveis de tratamento: o medicamentoso e a revascularização cirúrgica ou percutânea. As indicações mais claras de angioplastia em estenoses hemodinamicamente significativas são a displasia fibromuscular e, no caso de doença aterosclerótica, hipertensão não-controlada, perda de função renal progressiva e edema pulmonar recorrente sem causa cardíaca identificada.

Increased arterial distensibility and renovascular hypertension in Goldenhar syndrome

Relatamos a associação de hipertensão renovascular por estenose de artéria renal e a Sindrome de Goldenhar (variante da displasia oculoauriculovertebral) em uma paciente do sexo feminino de 13 anos de idade. Este é o primeiro relato de tratamento por angioplastia. Além disso, detectamos por métodos não invasivos um aumento da distensibilidade arterial, a despeito da hipertensão arterial. A similaridade destes achados com outras doenças genéticas sugere que as alterações vasculares presentes podem estar relacionadas à Síndrome de Goldenhar.

Angioplastia transluminal percutânea: contribuição ao tratamento da hipertensão arterial renovascular e da nefropatia isquêmica / Percutaneous transluminal angioplasty: contribution to the treatment of renovascular hypertension and nephropathy ischemic

Avaliamos o sucesso técnico e funcional da Angioplastia Transluminal Percutânea em 131 doentes hipertensos com 148 estenoses e 43 oclusões de artérias renais, portadores de Hipertensão Arterial Renovascular e nefropatia isqüêmica. Sexo: 55 masculino e 76 feminino. Média de idade de 45,83 ± 17,4 ano,. Etiologia: aterosclerose em 49,61 por cento, DFM em 31,29 por cento, arterite de Takayasu em 9,92 por cento e outras causas em 9,16 por cento. Função renal: normal em 53,43 por cento e alterada em 46,58 por cento. Seguimento: média de quatro anos. Sucesso técnico: 123 artérias renais (75,46 por cento) de 93 doentes (70,99 por cento), com redução de 37,80 ± 33,46 mmHg e 28,66 ± 24,74 mmHg da PA sistólica e diastólica, respectivamente. Recidiva: 17,5 por cento; retratamento com sucesso: 78,57 por cento. Cura da HA em 11,25 por cento, melhora em 73,75 por cento, inalterada em 10 por cento e piora em 5 por cento. Função renal: normal em 45 por cento, melhora em 13,75 por cento, mantida em 32,5 por cento e piora em 8,75 por cento. Conclusão: ATP é opção para tratamento de lesões estenóticas ou oclusivas das artérias renais em doentes com HARV e nefropatia isqüêmica / It was evaluated the technical and functional success of Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) in 131 hypertensive people with 148 stenosis and 43 occlusions of the renal arteries, people who had renovascular hypertension and nephropathy ischemic. Gender: 55 males and 76 females. Age range 45.83+17.4 years old. Etiology: atherosclerosis in 49.61 per cent, fibro muscular dysplasia in 31.29 per cent, Takayasu's disease in 9.92 per cent, and other causes in 9.16 per cent. Renal function: normal in 53.43 per cent and altered in 46.58 per cent. Follow-up: average of 4 years. Technical success: 123 renal arteries (75.46 per cent) in 93 ill people (70.99 per cent), with a reduction of 37.80+33.46mmHg and 28.66+24.74mmHg of the systolic and diastolic blood pressure respectively. Reoccurrence: 17.5 per cent, successful retreatment: 78.57 per cent. Arterial hypertension cure in 11.25 per cent, better in 73.75 per cent, remained unaltered in 10 per cent and worse in 5 per cent. Renal function: normal in 45 per cent, better in 13.75 per cent, unaltered in 32.5 per cent and worse in 8.75 per cent. Conclusion: PTA is an option of treatment for stenotic and occlusive lesion in the renal arteries of ill people with renovascular hypertension and nephropathy ischemic...

Post-stenotic dilatation: challenge in renal ostial stenting--a simple solution.

Stenting is the treatment of choice for treating stenotic renal ostial lesions. During the stenting of an ostial lesion in a renal artery with post-stenotic dilatation, we were faced with the problems of unavailability of a balloon of appropriate length and diameter, and determining the real reference vessel diameter. The problem was solved by a simple technique.

Hipertensão renovascular e hipertensão maligna: aspectos atuais / Renovascular hypertension and malignant hypertension: current concepts

A hipertensão renovascular, definida pela presença de hipertensão e estenose significativa da artéria renal, é a principal causa potencialmente curável de hipertensão arterial. As principais etiologias da hipertensão renovascular são aterosclerose, fibrodisplasia e arterite. A suspeita de hipertensão renovascular é baseada em achados clínicos sugestivos, como hipertensão refratária ao tratamento, de aparecimento antes dos 20 e após os 50 anos, ou associada a insuficiência renal. Os principais exames complementares para o rastreamento de hipertensão renovascular são cintilografia renal radioisotópica com captopril, o teste de captopril com coleta de renina periférica, o Doppler de artérias renais e, mais recentemente, a angiorressonância magnética. O diagnóstico é confirmado somente pela arteriografia. Recentes estudos têm demonstrado alterações da função endotelial, do estresse oxidativo e do sistema nervoso simpático em hipertensão renovascular, que podem estar envolvidas nas complicações cardiovasculares desses pacientes. Os objetivos principais do tratamento da hipertensão renovascular são o controle efetivo da hipertensão arterial e a preservação da função renal. As três modalidades terapêuticas disponíveis incluem tratamento clínico, angioplastia ou implante de stent e revascularização cirúrgica. A escolha do tratamento deve ser individualizada, com base na idade, na etiologia da estenose e na presença de doenças associadas. A hipertensão maligna é complicação grave da hipertensão arterial, caracterizada por elevação importante e aguda da pressão arterial, insuficiência renal rapidamente progressiva, retinopatia grave e insuficiência cardíaca, culminando com morte do paciente em poucos meses se não tratada adequadamente. Atualmente, o melhor controle da pressão arterial com tratamento eficaz e o conhecimento de novos mecanismos fisiopatológicos têm melhorado a sobrevida desses pacientes...

Hipertensäo renovascular pós-transplante renal por displasia fibromuscular pré-existente no doador cadavérico / Renovascular hypertension in a cadaver kidney transplant recipient due to donor fibromuscular dysplasia

Descrevemos o caso de um paciente que recebeu rim de doador cadavérico e desenvolveu hipertensäo arterial acentuada no pós-transplante. Estudo ultrasonográfico com doppler foi sugestivo de estenose da artéria renal, confirmada por angiografia digital que mostrou sinais característicos de displasia fibromuscular. Foi realizada angioplastia transluminal com sucesso, permitindo o controle da pressäo arterial com doses baixas de drogas anti-hipertensivas

Angioplastia renal transluminal percutánea: experiencia en tres enfermos / Study of three patients with renal angioplasty

El presente trabajo tiene como objetivo, demostrar nuestra experiencia inicial con el empleo de la angioplastia renal transluminal percutánea (ATP), como alternativa terapéutica no quirúrgica para el tratamiento de la hipertensión arterial de origen renovascular; se describe la técnica de dilatación con catéteres con balón, presentándose los resultados en tres pacientes con estenosis de la arteria renal de diferente etiología, los cuales presentaron una mejoría clínica evidente. Se comenta la utilidad de esta técnica en este trabajo preliminar realizado en una unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social del sureste del país

Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of renovascular hypertension: sequential prospective study

Objective: to evaluate the use of percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) in the treatment of renal vascular hypertension. Design: sequential prospective PTRA treatment of severe arterial hypertension, screening by the captopril test, confirmed by renal arteriography, and the result evaluated by post-PTRA arteriography, blood pressure measurement and renal fucntion. Site: Vascular Surgery, angioradiology sector, and Nephrology outpatients department of the Federal University of Sao Paulo - Paulista School of Medicine, Sao Paulo, Brazil, a tertiary health-care instittution. Participants: PTRA was employed on 32 patients screened by clinical examination, captopril test and renal arteriography. Evaluation: PTRA results were evaluated by the criteria of the Cooperative Study of Renovascular Hypertension. Results: after PTRA the completion arteriography showed no renal stenosis in 24 patients (75 percent), residual stenosis (20-50 percent) in 3 (9.4 percent) and no change in 5 (15.6 percent). The blood pressure results were: 3 patients (9.4 percent) were cured, 24 (75 percent) improved and 5 (15.6 percent) were unchanged. we observed normal renal function before and after PTRA in 25 patients (78 percent); altered pre- and improved post-PTRA in 2 (6.3 percent); post-PTRA remained unaltered in 2 (6.3 percent); and altered pre- and worsened post-PTRA in 3 (9.4 percent). Recurrence of stenosis occurred in one patient after 8 months. Conclusions: PTRA is a convenient procedure, relatively safe and an effective complementary method of medical therapy for controlling renovascular hypertension.

Hipertensión renovascular / Renovasculat hypertension

Se enfatiza en la importancia de la hipertensióna arterial renovascular como causa potencialmente curable de hipertensión secundaria, así como los aspectos fisiopatogénicos de esta entidad. La estenosis de arteria renal como condición esencial en la génesis de isquemia renal y desencadenante de la cascada enzimática del sistema renina-angiotensina-aldosterona, es descrita en detalle y relacionada con las principales afecciones que la producen. Igualmente se revisan los aspectos fundamentales para el diagnóstico de certeza de hipertensión renovascular. Se exponen las experiencias de los autores en una investigación donde se destaca un cronograma para el estudio de estos pacientes. Por último se hace una exposición de las medidas terapéuticas que se aplican en el tratamiento de la hipertensión renovascular especialmente la angioplastia transluminar percutánea. Se exponen los resultados y el recurso heroico del autotrasplante renal como solución a los casos en que fracasan otras acciones de tratamiento